Statement

Contrast

Go to Footer

Zoom

Republic of the Philippines Municipality of Daraga

Province of Albay - Region V

ONLINE REGISTRATION

HOME COVID-19 IMMUNIZATION

Registration Form

Covid-19 Immunization

Acknowledgement

Kategorya/ Category*
ID Type/ Uri ng ID*
ID No./ Numero ng ID
Philhealth ID No.
PWD ID No.

Personal Information

Select Photo
Pangalan/ First Name*
Gitnang Pangalan/ Middle Name
Apelyido/ Last Name*
Suffix
PWD*
Kasarian/ Gender*
Kaarawan/ Birthday*
Katayuang Sibil/ Status*
Nasyonalidad/ Nationality
Telepono/ Mobile No.*
E-mail (For recovering account)
Lugar ng Kapanganakan/ Place of Birth
Kasalukuyang Tirahan/ Current Residence*
Region*
Province*
City/ Municipality*
Barangay*

Occupation

Employment Status/ Katayuan sa Trabaho*
Province/HUC/ICC of Employer
Pangalan ng Negosyo/ Company Name
Posisyon/ Position
Telepono/ Mobile No.
Lugar ng Negosyo/ Business Address

Vaccine Safety Screening

  1. Meron ka bang sakit tulad ng lagnat, ubo at sipon?
    Do you have illnesses such as fever, cough and cold?
  2. Naranasan mo na bang magkaroon ng isang matinding reaksyon ng alerdyi (hal. Anaphylaxis) sa isang bagay? Halimbawa, isang reaksyon kung saan ka nagamot ng epinephrine o EpiPen, o kung saan kailangan mong pumunta sa ospital.
    Have you ever had a severe allergic reaction (e.g., anaphylaxis) to something? For example, a reaction for which you were treated with epinephrine or EpiPen, or for which you had to go to the hospital.
  3. Naranasan mo na bang magkaroon ng isang seryosong reaksyon pagkatapos makatanggap ng pagbabakuna o ibang gamot na na-injection?
    Have you ever had a serious reaction after receiving a vaccination or another injectable medication?
  4. Nakatanggap ka ba ng passive antibody therapy (monoclonal antibodies o convalescent serum) bilang paggamot para sa COVID-19 sa nagdaang 90 araw?
    Have you received passive antibody therapy (monoclonal antibodies or convalescent serum) as treatment for COVID-19 in the past 90 days?
  5. Nakatanggap ka ba ng isa pang bakuna sa huling 14 na araw?
    Have you received another vaccine in the last 14 days?
  6. Mayroon ka bang isang mahinang immune system na sanhi ng isang bagay tulad ng impeksyon sa HIV o cancer, uminom ka ba ng mga gamot na pang-immunosuppressive o therapies, o sinabi sa iyo na mayroon kang Guillain-Barre Syndrome o Bell's Palsy ng isang tagabigay ng pangangalaga ng kalusugan?
    Do you have a weakened immune system caused by something such as HIV infection or cancer, do you take immunosuppressive drugs or therapies, or have been told you have Guillain-Barre Syndrome or Bell's Palsy by a healthcare provider?
  7. Mayroon ka bang sakit sa pagdurugo o kasalukuyan kang umiinum ng gamot na tumutulong sa maayos na daloy ng dugo?
    Do you have a bleeding disorder or are you taking a blood thinner?
  8. Nagbubuntis ka ba, nagpapasuso, o nagpaplano na maging buntis sa susunod na 30 araw?
    Are you pregnant, breastfeeding, or planning to become pregnant in the next 30 days?
  9. Direkta na nagkaroon ng pakikipag-ugnayan sa Covid-19 na pasyente?
    Directly in interaction with Covid-19 patient?
  10. Mayroon ka bang positibong resultang medikal para sa COVID-19 o mayroon ka bang nasabi sa iyo ng isang doktor na mayroon kang COVID-19?
    Have you had a positive test for COVID-19 or has a doctor ever told you that you had COVID-19?
  11. Sa Co-Morbidity (Mga Kundisyon ng Medikal)?
    With Co-Morbidity (Medical Conditions)?
    Others/ Iba Pa
  12. Mga Alerhiya?
    Allergies?
  13. Nais mo bang mabakunahan ng Covid19 Vaccine?
    Do you want to be vaccinated with Covid19 Vaccine?
Remarks/ Mensahe

WAIVER / PAGPAPATUNAY

Ako ay nagpapatunay na ang lahat ng nasabing impormasyon ay tama at pawang katotohanan. Ito ay kinakailangan para sa Daraga Covid-19 Electronic Immunization (DCEI) Registry at sa pagproseso ng pagbabakuna. Ako rin ay nagpapatunay na ang aking ibinigay na impormasyong personal na nakasaad sa pagtatala ay upang maitaguyod ang aking mga karapatan at magpatupad ng naaangkop na mga hakbang sa seguridad alinsunod sa RA No. 10173 o ang Data Privacy Act of 2012.

Ako rin ay nagpapatunay na walang pananagutan ang Daraga Municipal Health Unit sa posibleng masamang epekto na aking mararamdaman matapos na ako ay magpabakuna.